Гликемический профиль что это такое и как его составить. Гликемический индекс: иной взгляд на контроль сахара в крови Что насчет чувства сытости

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Возможность метаболической поддержки ишемизированного миокарда в настоящее время изучают широко. В клиническом исследовании CREATE-ECLA (Clinical Trial of Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation-Estudios Cardiologicos Latinoamerica, Клиническое испытание метаболической модуляции при ИМ - кардиологические исследования Латинской Америки) участвовали более 20 000 пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST, в том числе 18% больных сахарным диабетом типа 2. Пациентов рандомизировали в две группы. Больные первой группы получали большие дозы глюкозо-инсулин-калиевой смеси, пациенты второй группы - обычную терапию.
Глюкозо-инсулин-калиевая смесь не оказывала положительного действия на смертность, остановку сердца или течение кардиогенного шока . Необходимо отметить, что контроль концентрации глюкозы в плазме крови не был целью этого исследования, как и подобных ему.
Наоборот, во время инфузии происходило повышение концентрации глюкозы в плазме крови, чем и можно объяснить отсутствие ожидаемого эффекта. Результаты исследования CREATE-ECLA подтверждают, что в метаболическом вмешательстве, по крайней мере в инфузиях глюкозо- инсулин-калиевой смеси, в ургентной терапии ИМ нет необходимости .
Учитывая, что гипергликемия ассоциирована с ухудшением прогноза у пациентов с ИБС, становится очевидно, что жесткий гликемический контроль может способствовать улучшению исхода заболевания. Эта гипотеза была проверена в ходе исследования DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction, Диабет и инфузия смеси инсулина и глюкозы при ИМ) . Из 620 пациентов с сахарным диабетом и острым ИМ, рандомизированных в две группы, 306 получали в/в смесь инсулина и глюкозы в течение как минимум 24 ч с последующим многократным п/к введением инсулина в дозах, необходимых для быстрого и стойкого достижения заданных показателей гликемии. Оставшимся 314 пациентам была назначена обычная сахароснижающая терапия. За период наблюдения (около 3,4 года) 33% пациентов группы интенсивной инсулинотерапии и 44% пациентов контрольной группы скончались (p=0,011). Метаболический контроль, оцениваемый по уровню гликемии и концентрации гликированного гемоглобина, достоверно улучшался в группе интенсивной инсулинотерапии по сравнению с контрольной группой. Не ясно, однако, является ли данное преимущество результатом исходной инфузии глюкозо-инсулиновой смеси или продолжительной инсулинотерапии.
Повторное исследование DIGAMI-2 с участием 1253 пациентов с сахарным диабетом типа 2 и ИМ было предпринято с целью дальнейшей оценки описанной проблемы. Данные исследования DIGAMI-2 не подтвердили улучшения выживаемости при применении инициированной при остром ИМ долгосрочной интенсивной инсулинотерапии. Можно предположить несколько причин различий в результатах этих двух исследований. Общая смертность в исследовании DIGAMI-2 оказалась ниже ожидаемой, вероятно, в связи с широким применением инвазивных методов лечения (реваскуляризация), а также заметно лучшими показателями гликемического контроля уже в начале исследования. Кроме того, целевые показатели гликемии в группе интенсивной инсулинотерапии достигнуты не были, что привело к уравниванию обеих групп лечения по показателям гликемического контроля. Исследование DIGAMI-2 отчетливо подтвердило, что концентрация глюкозы в плазме крови служит независимым предиктором смертности после ИМ в долгосрочной перспективе у пациентов с сахарным диабетом типа 2. В других клинических испытаниях также было показано, что скорее контроль плазменной концентрации глюкозы, чем режим инсулинотерапии сам по себе, обладает прогностической ценностью для пациентов с ИМ и в условиях интенсивной терапии . В настоящее время, согласно международным рекомендациям, для пациентов с сахарным диабетом и ИМ предпочтителен жесткий гликемический контроль, которого можно добиться разными терапевтическими путями, однако препаратом выбора при ургентной терапии остается инсулин .
ОСОБЕННОСТИ ПОСТОЯННОЙ ТЕРАПИИ
Для снижения вероятности макрососудистых осложнений пациентам с сахарным диабетом и ИБС был рекомендован долгосрочный гликемический контроль с поддержанием концентрации гликированного гемоглобина ниже 6,5% и концентрации глюкозы крови натощак ниже 6,0 ммоль/л (108 мг/дл) . Однако после публикации результатов клинических исследований ADVANCE и

ACCORD в благотворном влиянии интенсивного снижения концентрации глюкозы крови возникли определенные сомнения. В течение 5 лет наблюдения в исследовании ADVANCE отмечали уменьшение частоты микрососудистых, но не макрососудистых осложнений, а исследование ACCORD было преждевременно остановлено спустя 3,4 года в связи с повышением смертности в группе интенсивного лечения, несмотря на снижение к этому времени частоты нефатальных ИМ и инсультов в данной группе. Столь негативные результаты, возможно, объясняются тем, что период наблюдения был слишком коротким для оценки эффекта терапии на развитие макрососудистых осложнений, а быстро и агрессивно проводимая сахароснижающая терапия привела к повышению числа случаев тяжелой гипогликемии. Свой негативный вклад внесло и использование комбинаций препаратов, в том числе широкое применение тиазолидиндионов с инсулином в исследовании ACCORD.
Эффект различных сахароснижающих препаратов на смертность и частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом был предметом изучения лишь единичных клинических исследований с достаточно длительным периодом наблюдения. Это можно объяснить отсутствием общепринятых научно обоснованных подходов к терапии сахарного диабета типа 2. Исключение составляет лишь опыт исследования UKPDS, где применение метформина у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и избыточным весом оказало благотворное влияние на сердечно-сосудистые события и смертность спустя в среднем 11 лет наблюдения, что было подтверждено в течение расширенного периода наблюдения после завершения исследования .
В соответствии с большинством клинических рекомендаций, у всех пациентов лечение следует начинать с изменения образа жизни и назначения метформина при отсутствии противопоказаний . Многим больным, однако, для достижения рекомендованных целевых показателей гликемии требуется назначение более чем одного сахароснижающего препарата. Терапию необходимо индивидуализировать с учетом баланса риска и пользы для конкретного пациента. Для этого нужны соответствующие исследования, так как накапливается все больше сведений о неоднозначности положительного влияния определенных сахароснижающих препаратов. Известное свойство тиазолидиндионов вызывать задержку жидкости способно приводить к развитию СН, а метаанализ недавних исследований свидетельствует о повышении риска ИМ при применении росиглитазона . Применение пиоглитазона, напротив, приводит к снижению риска комбинированной конечной точки (ИМ, инсульт и смерть), что показано в исследовании PROACTIVE (Proactive Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events, Проспективное клиническое исследование действия пиоглитазона при макрососудистых событиях) . Использование препаратов сульфонилмочевины в экспериментальных условиях оказывало неблагоприятный эффект на сердце, препятствуя ишемическому прекондиционированию миокарда, что, однако, не столь значимо в клинической практике, особенно после создания препаратов нового поколения .
Безопасность применения инсулина в качестве обязательного компонента лечения также подвергалась проверке . Как показали данные исследования EHS и дальнейший анализ исследования DIGAMI-2, постоянная инсулинотерапия у пациентов с ИБС может, при аналогичном гликемическом контроле, обусловливать повышение риска сердечно-сосудистых событий по сравнению с лечением пероральными сахароснижающими средствами . Эти результаты подчеркивают важность достижения адекватного гликемического контроля при использовании инсулина, чтобы сбалансировать преимущества быстрого снижения плазменной концентрации глюкозы и возможность неблагоприятных эффектов.
До появления новых научных данных следует использовать многофакторный подход к лечению пациентов с сахарным диабетом типа 2, одним из компонентов которого служит снижение концентрации глюкозы в плазме крови. Нужно стремиться к достижению целевых показателей гликемии, указанных в клинических рекомендациях, однако следует с осторожностью относиться к выбору и назначению сахароснижающих препаратов.

Акушерство и гинекология Статьи

Контроль гликемии во время беременности у женщин с диабетом

2013-07-23

Контроль гликемии (уровня глюкозы крови) для людей с сахарным диабетом (СД) в настоящее время является ежедневной рутинной процедурой, как умывание или прием пищи. Однако именно структурированный самоконтроль уровня глюкозы крови дает пациенту и врачу понимание индивидуального влияния различной пищи, доз инсулина и физической активности на уровень глюкозы крови и возможность грамотно изменять тактику лечения для улучшения контроля заболевания и профилактики его осложнений.

Почему важно контролировать уровень глюкозы
Во время беременности структурированный самоконтроль актуален как никогда. Даже хорошо подобранные и отработанные схемы лечения сахарного диабета до беременности приходится постоянно корректировать в связи с резкими гормональными изменениями во время ожидания малыша. Кроме того, в зависимости от времени суток и срока беременности постоянно меняется потребность в инсулине, который необходим для усвоения глюкозы из разных продуктов питания, чувствительность к этому гормону. Однако у беременной без СД колебания уровня глюкозы крови в течение дня находятся в очень узких границах, от 3,3 до 6,6 ммоль/л.

При наличии СД главным источником осложненного течения беременности является повышенный уровень глюкозы крови. Исследования убедительно доказывают, что стабильная компенсация СД за 2-4 месяца до зачатия и во время ожидания ребенка не только резко снижает опасность любых последствий, но и зачастую позволяет их полностью избежать. Обычно беременность длится около 40 недель, считая с первого дня последней менструации. Если женщина не планировала беременность, то чаще всего она узнает о ней через 2-3 недели после задержки следующей менструации. При декомпенсированном СД менструальный цикл может быть нерегулярным, и женщина узнает о наступлении беременности гораздо позже, уже на 2-м или 3-м месяце. К этому времени (до 7-й недели) уже произошла закладка всех жизненно-важных внутренних органов плода, начинают формироваться системы органов. Поэтому все возможные осложнения у ребенка, связанные с декомпенсацией диабета у матери, могут развиться уже к моменту реального установления факта беременности. Вот почему так важно еще до ее наступления иметь нормальный уровень глюкозы крови. Поэтому планирование беременности при СД прежде всего означает исключение возможности ее наступления до достижения и поддержания стабильной компенсации углеводного обмена как минимум в течение 2-4 месяцев до момента зачатия.

Самоконтроль
Для достижения стабильности течения СД необходимо проводить самоконтроль уровня глюкозы крови как минимум 7-8 раз в день: натощак, до и после основных приемов пищи, перед сном и в 3 часа ночи. Чем обусловлена необходимость такой частоты анализов? Дело в том, что для нормального развития плода женщина с СД должна иметь практически такие же показатели уровня глюкозы крови, как и беременная без СД. Поэтому в последних рекомендациях ведущих диабетических организаций для будущих мам с СД установлены целевые показатели гликемии.

Показатель / Гликемия (время контроля)	Нормы для глюкометров, калиброванных по плазме (ммоль/л)	Частота контроля
натощак		ежедневно
перед едой		ежедневно
через 1 час после еды		ежедневно
через 2 часа после еды		ежедневно
перед сном		ежедневно
3 часа ночи		ежедневно
Кетоновые тела		ежедневно
		каждые 6 недель
Эпизоды гипогликемий	отсутствие

*Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2013 г.

Добиться таких значений можно только при постоянном самоконтроле с использованием индивидуальных приборов - глюкометров. Использование других средств контроля, дающих «примерный» уровень глюкозы крови во время беременности недопустимо. Даже незначительное, но хроническое повышение уровня глюкозы крови является основной причиной развития диабетической фетопатии - комплекса тяжелых осложнений и заболеваний ребенка, связанных с декомпенсированным диабетом матери во время беременности. Кроме того, плохая компенсация СД провоцирует возникновение острых осложнений диабета у матери, например, кетоацидоза или тяжелой гипогликемии. Только получив точный результат уровня глюкозы крови по глюкометру можно вовремя отреагировать на его повышение: сделать дополнительную инъекцию инсулина, правильно подобрать необходимую дозу препарата, изменить питание и интенсивность физической нагрузки.

Компенсация СД во многом зависит от точности показаний глюкометра, так как полученные результаты измерения служат ориентиром для изменения плана лечения. Во время беременности наиболее оптимально использовать глюкометры, калиброванные по плазме крови . Показатели таких приборов соответствуют референтным методам высококлассного лабораторного оборудования, что позволяет с максимальной точностью определять уровень глюкозы крови в каждом индивидуальном случае.

Означает ли вышесказанное, что будущая мама с СД должна бросить работу, свои увлечения и посвятить себя на время планирования и беременности всецело только контролю сахара крови? Конечно же, нет! Использование современных глюкометров, таких как Акку-Чек Мобайл, позволяет не только быстро и практически безболезненно получать достоверный и точный результат уровня глюкозы крови, но и делать это с максимальным комфортом и незаметно для окружающих. Уникальность глюкометра заключается в полном отказе от использования единичных тест-полосок и их дальнейшей утилизации. Технология без тест-полосок позволяет максимально упростить процесс измерения глюкозы крови и сделать возможным его проведение практически в любом месте и в любое время (на работе, в кафе, в общественном транспорте), не привлекая внимания окружающих. Акку-Чек Мобайл содержит тест-кассету с 50 тестами на непрерывной ленте, а также устройство для прокалывания с ланцетами в барабане, то есть все необходимые для измерения гликемии компоненты интегрированы в одном приборе. Поэтому процесс проведения измерения гликемии требует меньше простых шагов для получения точного результата: не надо доставать полоску, менять ланцет, а также каждый раз их утилизировать (ронять, подбирать и т. д.). Тест-кассета и барабан с ланцетами находятся в глюкометре до тех пор, пока все 50 тестов и 6 ланцетов не будут использованы.

В глюкометре Акку Чек Мобайл можно запрограммировать напоминание о необходимости измерения уровня глюкозы через 1 час, 1,5 часа или 2-3 часа после еды, что особенно важно во время беременности при употреблении разной по гликемическому индексу пищи. Кроме того, в программе прибора можно отмечать, когда был измерен каждый показатель глюкозы крови - до или после еды, задав целевой диапазон гликемии, чтобы глюкометр информировал о результатах выше или ниже целевых значений. В комплекте с глюкометром пользователю доступен USB кабель для подключения прибора к компьютеру. Теперь, в любое удобное время, можно увидеть отчеты об уровне глюкозы крови, отображаемые в виде подробных и интуитивно понятных графиков, нет необходимости скрупулезно записывать результаты измерений в дневник самоконтроля. Совместный с врачом анализ данных поможет быстро выявить проблемные места и принять верные решения по изменению лечения. Большой объем памяти, расчет средних показателей гликемии за последние несколько дней, недель и месяцев, графическое отображение гликемии до и после еды, возможность передачи данных в персональный компьютер - эти возможности глюкометра нового поколения позволяют молодым женщинам с СД чувствовать себя комфортно в современном мире и безопасно в волнительные 9 месяцев беременности.

Можно услышать мнение, что здоровый ребенок при диабете матери - это случайность, везение, единичный случай. На самом деле это огромный труд и терпение будущей мамы, а с помощью современных технологий - реально достижимый результат.

Материал подготовлен Н. Ю. Арбатской, к. м. н., доцентом кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, врачом-эндокринологом Перинатального медицинского центра, г. Москва.

Гипергликемия может возникать у пациентов с известным или недиагностированным ранее сахарным диабетом. Гипергликемия во время острой фазы заболевания может также возникать у пациентов с ранее нормальной толерантностью к глюкозе – состояние, называемое стресс-гипергликемией.

Как часто встречается гипергликемия у пациентов в критическом состоянии?

Гипергликемия часто встречается у пациентов в тяжелом состоянии. Оценено что 90% из всех пациентов имеют концентрацию глюкозы крови более чем 110 мг/дл во время критического состояния. Стресс-индуцированная гипергликемия ассоциируется с неблагоприятными клиническими исходами у пациентов с травмой, острым инфарктом миокарда и субарахноидальным кровоизлиянием.

Что вызывает гипергликемию у тяжелобольных?

У здоровых людей концентрация глюкозы в крови жестко регулируется в узком диапазоне. Причина гипергликемии у тяжелобольных многофакторна. Активация воспалительных цитокинов, а также контринсулярных гормонов, таких как кортизол и адреналин, вызывают повышение периферической инсулинорезистентности и увеличивают производство глюкозы в печени. Использование глюкокортикоидов, парентерального и энтерального питания являются важными факторами гипергликемии.

Какова связь между гипергликемией и критическим состоянием?

Взаимосвязь между гипергликемией и критическим состоянием сложна. Тяжелая гипергликемия (более 250 мг/дл) оказывает негативное влияние на сосудистую, иммунную системы, гемодинамику. Гипергликемия может также привести к электролитному дисбалансу, митохондриальному повреждению и дисфункции нейтрофилов и эндотелия. Критическое состояние повышает риск развития гипергликемии за счет высвобождения контринсулярных гормонов, повышения инсулинорезистентности и иммобилизации.

Следует ли продолжать прием пероральных сахароснижающих препаратов в отделении интенсивной терапии?

Учитывая высокую частоту почечных и печеночных нарушений, прием пероральных препаратов для лечения диабета не следует продолжать в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Метформин противопоказан у пациентов с почечной и/или печеночной дисфункцией и застойной сердечной недостаточностью. Препараты сульфонилмочевины длительного действия были причиной эпизодов длительной тяжелой гипогликемии у пациентов. Пероральные препараты сложно дозировать при контроле гликемии, они не могут использоваться для быстрого понижения уровня глюкозы крови.

Возможно использование неинсулиновых инъекционных препаратов в реанимации?

Неинсулиновые инъекционные препараты – агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1 RAs) — стимулируют выделение инсулина глюкозо-подобным механизмом. Было показано, что данные препараты могут вызвать тошноту и рвоту, замедляют опорожнение желудка. GLP-1 RAs имеет подобные ограничения и для пероральных препаратов и не должен использоваться в условиях ОРИТ.

Как наиболее эффективно лечить гипергликемию в отделении интенсивной терапии?

Внутривенная инфузия инсулина короткого действия является самым безопасным и эффективным способом лечения гипергликемии у тяжелобольных пациентов. Из-за короткого периода полувыведения, обеспечивая плазменную концентрацию инсулина (минуты), скорость инфузии можно часто регулировать, подстраиваясь к часто меняющимся потребностям в инсулине у пациентов в критическом состоянии. Внутривенная терапия инсулином должна вестись по утвержденным написанным или компьютерным протоколам, которые задают предопределенные параметры скорости инфузии, основанные на частых измерениях глюкозы крови.

Когда следует начинать внутривенную инфузию инсулина?

Внутривенная инфузия инсулина должна быть начата при лечении персистирующей гипергликемии, начиная с концентрации глюкозы в крови 180 мг/дл.

Какова целевая концентрация глюкозы в крови для пациентов в критическом состоянии ?

Признавая важность борьбы с гипергликемией у тяжелобольных пациентов, ряд профессиональных сообществ разработали рекомендации и/или консенсусные положения, которые содержат научно обоснованные гликемические цели. Хотя гликемические цели не идентичны, все группы выступают за жесткий гликемический контроль, избегая при этом гипогликемии.

Целевая концентрация глюкозы в крови (из медицинской литературы)

American Diabetes Association – 140–180 мг/дл
American Association of Clinical Endocrinologists – 140–180 мг/дл
Surviving Sepsis Campaign – 150–180 мг/дл
American College of Physicians – 140–200 мг/дл
American Thoracic Society – менее 180 мг/дл (у пациентов с оперированным сердцем)

Какими доказательствами подтверждаются рекомендуемые целевые концентрации глюкозы в крови?

Первое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), сравнивающее жесткий гликемический контроль (целевая концентрация глюкозы в крови 80-110 мг/дл) с традиционной терапией инсулином (целевая концентрация глюкозы в крови 180-200 мг/дл), было проведено Van den Berghe и его коллегами (2001). Это одноцентровое исследование охватило более 1500 хирургических пациентов в отделении интенсивной терапии и показало снижение смертности на 34%, связанное с жестким контролем гликемии. Однако последующие исследования не показали достоверного снижения смертности при жестком гликемическом контроле. Метаанализ РКИ, включавший 8432 тяжелобольных взрослых пациента, не выявил достоверной разницы в смертности между группами строгого гликемического контроля и контрольной.

Что за исследование NICE-SUGAR?

NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation – Survival Using Glucose Algorithm Regulation) было многоцентровым многонациональным РКИ, которое оценивало влияние жесткого гликемического контроля (целевой уровень глюкозы 81-108 мг/дл) и стандартного контроля глюкозы (180 мг/дл) на ряд клинических исходов у 6104 взрослых пациентов в тяжелом состоянии, более 95% из которых требовали механической вентиляции легких. 90-дневная смертность была достоверно выше в группе строгого гликемического контроля.

Сердечно-сосудистая смертность и тяжелые гипогликемические явления также чаще встречались в группе строгого гликемического контроля. Результаты исследования NICE-SUGAR привели к переходу от жесткого гликемического контроля к стандартному контролю у тяжелобольных пациентов, и терапия теперь нацелена на уровень глюкозы между 140 и 180 мг/дл.

Как должен осуществляться переход от внутривенной инфузии инсулина к подкожным инъекциям?

Пациенты должны быть переведены с инфузии инсулина к подкожным инъекциям, когда достигнут клинической стабилизации состояния. Показано, что у пациентов, принимающих пищу, одно- или двухразовое введение базального инсулина, введение короткодействующего инсулина в сочетании с плановым приемом пищи и дополнительным (корректирующим) компонентом обеспечивает адекватный гликемический контроль без клинически значимой гипогликемии.

Подкожная инсулинотерапия должна быть начата как минимум за 2 часа до прекращения инфузии инсулина, чтобы снизить риск гипергликемии. Использование скользящей шкалы инсулинового режима в качестве единственного средства лечения гипергликемии неэффективно и ее следует избегать.

Как диагностируется гипогликемия?

Гипогликемия определяется как уровень глюкозы в крови менее чем 70 мг/дл. Этот уровень коррелирует с начальным высвобождением контринсулярных гормонов. Когнитивные нарушения проявляются при концентрации глюкозы в крови около 50 мг/дл, а тяжелая гипогликемия, когда концентрация глюкозы в крови составляет менее 40 мг/дл.

Какое клиническое влияние гипогликемии?

Гипогликемия связана с увеличением смертности, хотя вопрос о том, служит ли она маркером заболевания или причинно-следственным фактором, еще предстоит установить. У пациентов с сахарным диабетом, которые переносят эпизоды гипогликемии во время госпитализации – более длительный срок пребывания в стационаре, выше затраты на лечение, чем аналогичные пациенты без гипогликемии.

Инсулин-опосредованная гипогликемия и последующее поражение эндотелия, гиперкоагуляция, выброс контринсулярных гормонов – все эти факторы связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых событий и внезапной смерти. Истинная частота случаев стационарной гипогликемии недооценивается из-за отсутствия стандартизированных определений и различных моделей сбора данных и отчетности между стационарами.

Как предотвратить тяжелые гипогликемические состояния в отделении интенсивной терапии?

Тяжелобольные пациенты часто не могут сообщить о симптомах гипогликемии; поэтому важно, чтобы пациенты находились под пристальным наблюдением. Раннее распознавание и лечение легкой гипогликемии может предотвратить неблагоприятные исходы, связанные с тяжелой гипогликемией. Создание системы документирования частоты и тяжести гипогликемических состояний, а также реализация протоколов, стандартизирующих лечение гипогликемии, являются важнейшими компонентами эффективной программы управления гликемией.

Какие экономические аспекты контроля гликемии?

Интенсивное лечение гипергликемии не только снижает заболеваемость и смертность, но и является экономически эффективным. Экономия средств была обусловлена сокращением расходов на лабораторные и радиологические исследования, сокращением времени нахождения на ИВЛ и сокращением продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре.

Ключевые моменты

Гипергликемия часто встречается у тяжелобольных пациентов и является независимым предиктором увеличения смертности в ОИТ.
Пероральные и неинсулиновые инъекционные препараты не должны использоваться для контроля гипергликемии у пациентов в критическом состоянии.
Внутривенная инфузия инсулина является самым безопасным и эффективным способом лечения гипергликемии у тяжелобольных пациентов.
Для пациентов в критическом состоянии рекомендуется целевой уровень гликемии от 140 до 180 мг/дл.
Раннее распознавание и купирование легкой гипогликемии может предотвратить неблагоприятные исходы, связанные с тяжелой гипогликемией.

Matthew P. Gilbert and Amanda Fernandes

Polly E. Parsons

CRITICAL CARE SECRETS

Ключевые слова

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА / TYPE 2 DIABETES MELLITUS / ПОСТПРАНДИАЛЬНАЯ ГЛИКЕМИЯ / POATPRANDIAL GLYCEMIA / ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН / GLYCATED HEMOGLOBIN / ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ГЛЮКОЗЫ / VARIABILITY OF GLUCOSE LEVEL

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Кононенко И.В., Смирнова О.М.

Снижение риска развития микрососудистых осложнений при интенсивном контроле гликемии является доказанным, тогда как вопрос о его влиянии на макрососудистые осложнения не решен и продолжает обсуждаться. Учитывая, что основным патогенетическим фактором и пусковым моментом, лежащим в основе осложнений сахарного диабета (СД), является гипергликемия, необходимо четко определить на какие показатели углеводного обмена следует ориентироваться при выборе тактики терапии и установить их целевые значения. Контроль уровня HbA1c наиболее доступный и информативный способ оценки длительной компенсации СД 2-го типа. Однако данный тест имеет некоторые ограничения, которые могут влиять на его клиническое использование. Исследование только ГПН не отражает полностью качество лечения СД 2-го типа. Существует потенциальная взаимосвязь между высоким уровнем ППГ и развитием сосудистых осложнений. Показано, что вариабельность уровня глюкозы может быть важным фактором риска развития осложнений СД. Полный диапазон измерений параметров гликемии, включая уровень глюкозы в плазме крови натощак, уровень HbA1c и уровень глюкозы после еды может обеспечить представление об общей картине заболевания при выборе лечения.

Текст научной работы на тему «Значение комплексного контроля гликемии при сахарном диабете 2-го типа»

Значение комплексного контроля гликемии при сахарном диабете 2-го типа

К.м.н. И.В. КОНОНЕНКО*, д.м.н. О.М. СМИРНОВА

The importance of combined glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus

I.V. KONONENKO, O.M. SMIRNOVA Эндокринологический научный центр, Москва

Снижение риска развития микрососудистых осложнений при интенсивном контроле гликемии является доказанным, тогда как вопрос о его влиянии на макрососудистые осложнения не решен и продолжает обсуждаться. Учитывая, что основным патогенетическим фактором и пусковым моментом, лежащим в основе осложнений сахарного диабета (СД), является гипергликемия, необходимо четко определить на какие показатели углеводного обмена следует ориентироваться при выборе тактики терапии и установить их целевые значения. Контроль уровня HbA1c - наиболее доступный и информативный способ оценки длительной компенсации СД 2-го типа. Однако данный тест имеет некоторые ограничения, которые могут влиять на его клиническое использование. Исследование только ГПН не отражает полностью качество лечения СД 2-го типа. Существует потенциальная взаимосвязь между высоким уровнем ППГ и развитием сосудистых осложнений. Показано, что вариабельность уровня глюкозы может быть важным фактором риска развития осложнений СД. Полный диапазон измерений параметров гликемии, включая уровень глюкозы в плазме крови натощак, уровень HbA1c и уровень глюкозы после еды может обеспечить представление об общей картине заболевания при выборе лечения.

Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, постпрандиальная гликемия, гликированный гемоглобин, вариабельность глюкозы.

The contribution of intensive control of glycemia to the reduction of the risk of microvascular complications of type 2 diabetes mellitus is known perfectly well whereas its influence on the development of macrovascular complications remains to be clarified and remains a subject of debates. Bearing in mind that hyperglycemia is a key pathogenetic factor triggering formation of diabetic complications, it is necessary to identify characteristics of carbohydrate metabolism to be taken into account when choosing therapeutic strategies and to determine their target values. Control of the HbA1c level remains the most accessible and informative tool for the assessment of the efficiency of long-term compensation of type 2 diabetes mellitus. However, this method is not altogether free from limitations that can hamper its clinical application. The fasting glycemia level does not completely reflect the quality of DM2 treatment. There is potential relationship between high postprandial plasma glucose levels and the development of vascular complications. Also, it has been shown that variability of glucose concentration may be an important risk factor of diabetic complications. Measurement of the full range of glycemic parameters including fasting plasma glucose level, HbA1c and postprandial glycemia gives an idea of the general picture of the course of the disease necessary for the choice of the treatment strategy.

Key words: type 2 diabetes mellitus, poatprandial glycemia, glycated hemoglobin, variability of glucose level.

Число больных сахарным диабетом (СД) по обращаемости в России на январь 2008 г., по данным Государственного регистра, составило 2,83 млн . Между тем данные контрольно-эпидемиологических исследований свидетельствуют, что реальная распространенность СД в 2-3 раза выше зарегистрированной. Необходимость активного скринин-гового обследования и своевременного выявления больных СД определяется тем, что к моменту постановки диагноза около половины больных имеют, как минимум, одно из осложнений СД.

На протяжении нескольких десятилетий диагностика СД базировалась на показателях глюкозы в плазме крови натощак (ГПН) и через 2 ч после приема 75 г глюкозы (ППГ). При разработке диагностических критериев СД первым Экспертным комитетом по диагностике и классификации СД в 1997 г.

были учтены результаты исследований по изучению ассоциации развития ретинопатии с уровнем глюкозы. Был определен уровень гликемии (ГПН >126 мг/дл и ППГ >200 мг/дл), ниже которого частота развития ретинопатии была минимальной, а выше которой она увеличивалась в линейной прогрессии .

Международная федерация сахарного диабета (International Diabetes Federation - IDF) в 2005 г. предложила следующие рекомендации по диагностике СД 2-го типа :

Использовать показатели глюкозы в плазме крови, предпочтительно натощак;

При выявлении уровня ГПН >5,6 ммоль/л (>100 мг/дл) и <7,0 ммоль/л (<126 мг/дл) должен быть проведен пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ);

*E-mail: [email protected]

Если путем случайного скрининга выявлен уровень глюкозы >5,6 ммоль/л (>100 мг/дл) и <11,1 ммоль/л (<200 мг/дл), анализ следует повторить или произвести ПТТГ;

При диагностике следует руководствоваться критериями ВОЗ (1999) (ГПН и/или ПТТГ).

В январе 2010 г. Американская диабетическая ассоциация (ADA) впервые предложила использовать в качестве диагностического критерия СД уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) > 6,5% .

Международный экспертный комитет уже выдвигал данное предложение, однако оно было отклонено в связи с отсутствием стандартизации метода проведения данного анализа. В настоящее время метод исследования HbA1c является высоко стандартизованным и результаты его определения могут быть применены повсеместно. Данный диагностический тест проводится согласно методу, сертифицированному National Glycohemoglobin Standardization Program (NCSP), и стандартизован в соответствии с референсным анализом в исследовании по контролю СД и его осложнений у больных СД 1-го типа (DCCT - Diabetes Control and Complications Trial). Определение HbA1c в качестве диагностического критерия СД, по мнению авторов, более удобно (не требуется определять натощак), в меньшей степени подвержено влиянию временных факторов, таких как стресс или сопутствующие заболевания.

Основной вопрос при лечении больных СД 2-го типа - тактика терапии. Учитывая, что основным патогенетическим фактором и пусковым моментом, лежащим в основе осложнений СД, является гипергликемия, необходимо четко определить, на какие показатели углеводного обмена следует ориентироваться при выборе терапии и установить их целевые значения. В конце XX века в нескольких больших контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что интенсивный контроль гликемии может существенно снижать риск развития и прогрессирование микрососудистых осложнений. Основное внимание в этих исследованиях было обращено на снижение уровня HbA1c с дополнительным учетом уровня глюкозы в плазме крови натощак. Результаты Британского проспективного исследования - UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) , в которое были включены 3642 пациента с СД 2-го типа из 22 клиник Великобритании, показали следующее. Тактика интенсивного контроля уровня глюкозы в крови, результатом которой явилось снижение уровня №А1 в среднем на 0,9% (снижение уровня HbA1c с 7,9 до 7,0%), при длительности наблюдения до 10 лет приводила к снижению риска развития любого осложнения или смерти, связанных с СД, на 12% (р=0,029); микро-ангиопатий - на 25% (р=0,0099); инфаркта миокарда (ИМ) - на 16% (р=0,052); экстракции диа-

бетической катаракты - на 24% (р=0,04); развития диабетической ретинопатии (ДР) в течение 12 лет

На 21% (р=0,015); микроальбуминурии (МАУ) в течение 12 лет - на 33% (р=0,000054).

Результаты исследования DCCT также убедительно доказали, что строгий и постоянный контроль гликемии (средний уровень HbA1c около 7% в течение 6,5 года) является основной профилактикой развития и прогрессирования микрососудистых осложнений и позволяет снизить риск развития МАУ на 39%, протеинурии - на 54%, нейропатии

На 60%. У пациентов без ДР интенсивная терапия при частом измерении содержания глюкозы в крови снижала риск развития данного осложнения как минимум на 34%, а максимально - на 76% в зависимости от исходной тяжести СД. При наличии ДР в начале исследования в группе больных на фоне интенсивной инсулинотерапии риск прогрессирова-ния ретинопатии был на 54% ниже, чем у пациентов, получающих традиционную терапию. Основным отличием интенсивной терапии было поддержание уровня гликемии максимально приближенным к уровню здорового человека, а именно, до еды - не выше 6,7 ммоль/л, через 1 ч после еды - не выше 10 ммоль/л, через 3 ч - не выше 4,0 ммоль/л.

Результаты этих фундаментальных исследований убедительно доказали преимущество интенсивного контроля гликемии у больных СД в профилактике развития и прогрессирования микрососудистых осложнений. Анализ взаимосвязи степени компенсации углеводного обмена с развитием и прогрессированием макрососудистых осложнений по-прежнему остается главной целью многих международных исследований.

Результаты мета-анализа, проведенного C. Stettler и соавт. , подтвердили, что улучшение гликемического контроля значительно снижает частоту развития макрососудистых осложнений у пациентов с СД 1-го и 2-го типов. Актуальность этой проблемы определяется тем, что основной причиной смерти больных СД являются сердечнососудистые заболевания (ССЗ), распространенность которых у пациентов СД 2-го типа в 2-4 раза превышает таковую среди лиц без СД. Несомненно, тактика лечения больных СД должна быть направлена на максимально возможное снижение риска развития атеросклероза, ССЗ и смертности и от ИМ. Вместе с тем интенсивный контроль гликемии, при котором целью лечения является достижение уровня глюкозы в крови, близкого к таковому здорового человека, сопряжен с увеличением частоты развития гипогликемических состояний. Так, по данным UK Hypoglycaemia Study Group , состояния «легкой» гипогликемии испытывали 38% больных СД 2-го типа, получающих препараты - производные сульфонилмочевины. У 7% больных на фоне данной терапии описывали развитие тяжелых гипоглике-

мических состояний, у 14% наблюдалось снижение уровня глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л.

Развитие гипогликемии и резкие колебания уровня глюкозы в крови сопровождаются развитием ишемии миокарда . При анализе степени прибавки массы тела и характера гипогликемических состояний в рамках исследования DCCT была высказана гипотеза так называемых защитных перекусов («defensive snacking»): испытывая страх перед гипо-гликемическим состоянием и желая их предотвратить, пациенты начинают увеличивать потребление углеводов, что в итоге приводит к увеличению массы тела. Так, в течение первого года исследования у 29 пациентов, получавших инсулин и отмечавших наличие состояний выраженной гипогликемии, имелась прибавка массы тела в среднем на 6,8 кг, что было на 2,2 кг больше, чем у пациентов, не испытывающих таких эпизодов (р<0,05) .

Тактика интенсивного лечения СД предполагает достижение целевых параметров углеводного обмена с поэтапным использованием всех имеющихся препаратов для лечения СД, включая инсулин, а также обязательное обучение больных и проведение регулярного самоконтроля гликемии. В 4-м издании алгоритмов специализированной медицинской помощи больным СД Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации определены целевые значения основных показателей углеводного обмена при СД 1-го и 2-го типа.

Показатели контроля углеводного обмена (критерии компенсации) при СД 1-го и 2-го типа :

НЬА,с <7,0%

Глюкоза плазмы натощак 6,5 ммоль/л (<117 мг/дл)

и перед едой

Глюкоза плазмы через 2 ч после еды 8,0 ммоль/л (<144 мг/дл)

Данные значения также являются критериями компенсации углеводного обмена, отражают общие рекомендации для начала и последующего лечения СД. Менее строгие целевые значения применимы к детям, подросткам и пожилым людям с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет. В то же время в отсутствие осложнений СД и при высокой ожидаемой продолжительности жизни, а также у беременных женщин целевые значения гликемии могут быть более жесткими.

Одним из основных показателей, определяющих состояние углеводного обмена, является НЬА1с. Это интегральный показатель состояния углеводного обмена за предшествующие его определению 8-12 нед . Таким образом, возможна трансляция уровней НЬА1с на средний уровень глюкозы. Связь НЬА1с со средними уровнями глюкозы была установлена в результате ряда крупных исследований. На основании этого были рассчитаны средние уровни глюкозы в соотношении с уровнем НЬА1с.

Поддержание уровня HbA1c по версии DCCT менее 6,5% должно свести осложнения к минимуму;

Если целевые уровни HbA1c не могут быть достигнуты, любое улучшение является преимуществом;

В некоторых случаях следует ослаблять строгость режима лечения инсулином или препаратами сульфонилмочевины, при котором точное достижение целей лечения может повысить риск учащения эпизодов гипогликемии;

Эквивалентными целевыми уровнями ГПН являются <6,0 ммоль/л (<110 мг/дл) до еды и <8,0 ммоль/л (<145 мг/дл) через 1-2 ч после еды.

Однако следует помнить, что существуют некоторые ограничения использования HbA^ как индикатора контроля гликемии . Значения HbA^ могут быть ложно изменены при любых состояниях, влияющих на средний срок жизни эритроцитов крови. Уремия, кровотечения или гемолиз, гемоглобинопатии вызывают ложное снижение результата; гемотрансфузии, естественно, искажают результат; при железодефи-цитной анемии, беременности наблюдается ложное повышение результата определения гликированного гемоглобина. Это следует учитывать, когда результаты определения HbA1e не соответствуют клинической ситуации конкретного пациента. HbA1c не является мерой гликемической вариабельности или гипогликемии. У пациентов, склонных к вариабельности гликемии (особенно у больных СД 1-го типа, или СД 2-го типа с тяжелым дефицитом инсулина), наиболее надежным способом гликемического контроля является комбинация результатов самостоятельного наблюдения за глюкозой крови и HbA1c. Колебания пре- и постпран-диальных уровней глюкозы разнонаправлено влияют на уровень HbA1c. Относительный вклад уровня глюкозы после еды является преобладающим фактором изменения HbA1c при значениях последнего, близких к целевым (рис. 1).

В 2008 г. завершились 3 крупнейших многоцентровых исследования: ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DamicroN MR Controlled Evaluation) и VADT (the Veteran Affairs Diabetes Trial). Их цель состояла в определении влияния различных тактик лечения на развитие сердечно-сосудистых осложнений и смертность у больных СД 2-го типа с большой длительностью заболевания. При этом целевым параметром, определяющим интенсивную тактику лечения, был уровень HbA1c менее 6,0% и 6,5%.

<7,3 7,3-8,4 8,5-9,2 9,3-10,2 >10,2

Рис. 1. Влияние уровня глюкозы плазмы натощак и постпран-диальной гликемии на формирование уровня HbA1c при разной степени компенсации СД .

ACCORD - рандомизированное контролируемое исследование по оценке влияния контроля гликемии на развитие сердечно-сосудистых осложнений и смертность у больных с длительностью заболевания в среднем 10 лет . В него были включены 10 251 пациент с СД 2-го типа, исходным уровнем HbA1c >7,5%, с высоким риском развития ССЗ (у 35% больных ССЗ имелись в начале исследования).

Цель исследования состояла в изучении возможности применения интенсивного лечения, направленного на снижение уровня HbA1c менее 6,0%, снизить частоту и риск развития ССЗ по сравнению с лечением, направленным на достижение уровня HbA1c в пределах от 7,0 до 7,9% (стандартное лечение). Основной исход определялся как комплекс всех основных сердечно-сосудистых осложнений (нефатальный ИМ, нефатальный инсульт или смерть от сердечно-сосудистых причин). В течение периода наблюдения основной исход был зафиксирован у 352 пациентов, получавших интенсивное лечение, и у 371 пациента группы стандартной терапии. Гипогликемия, при которой требовалось оказание медицинской помощи, и увеличение массы тела более 10 кг наблюдались значительно чаще в группе интенсивного лечения (16,2%), чем в контрольной группе стандартной терапии (5,1%;^<0,001). В ходе наблюдения за пациентами в течение 3,5 года было выявлено, что смертность от любых причин в группе интенсивного лечения была достоверно выше, чем в группе стандартного лечения - 1,41% в год против 1,14% в год; р=0,04; отношение риска 1,22 (при 95% доверительном интервале от 1,01 до 1,46). Это привело к отмене интенсивного режима терапии. В конце периода наблюдения средние уровни HbA1c составили 6,5% в группе интенсивного лечения и 7,3% в группе стандартного лечения.

В исследовании ADVANCE проводилась оценка тактики интенсивного гликемического контроля, основанной на применении диабетона МВ, по сравнению со стандартной терапией у больных СД 2-го типа и высоким риском развития ССЗ . Для интенсивного контроля уровня глюкозы исполь-

зовались гликлазид МВ (модифицированного высвобождения) и дополнительно другие препараты, которые по усмотрению врача требовались для достижения уровня HbA1c 6,5% и ниже. Стандартный контроль уровня глюкозы подразумевал достижение целевого уровня HbA1c в соответствии с местными рекомендациями по лечению СД. Основным критерием оценки являлись нефатальный инсульт, нефатальный ИМ или смерть вследствие сердечнососудистых причин.

В результате интенсивного контроля уровня глюкозы по сравнению со стандартным лечением наблюдалось существенное снижение частоты микрососудистых осложнений (9,4 и 10,9% соответственно; р=0,01). Интенсивный контроль гликемии приводил к достоверному снижению риска развития и прогрессирования нефропатии на 21% (р=0,006), МАУ на 30% (р<0,001). Интенсивный контроль гликемии, по сравнению со стандартным контролем, ассоциировался со снижением относительного риска развития исходов, включенных в основной критерий оценки (макро- и микрососудистые осложнения) на 10% (р=0,01). В отличие от исследования ACCORD в группе интенсивного лечения по сравнению с контрольной группой стандартного лечения отмечалась тенденция к снижению смертности от сердечно-сосудистых причин на 12% (р=0,12).

Учитывая противоречивые результаты исследований, ADA совместно с экспертами Европейской ассоциации по изучению СД опубликовали рекомендации: «Согласованный алгоритм по коррекции гипергликемии при СД 2-го типа» . Согласно данному алгоритму, эффективным и безопасным следует признать уровень HbA1c менее 7,0%, но при этом необходимо особо подчеркнуть, что целевые уровни HbA1c должны быть индивидуализированы. У конкретного пациента следует стремиться к снижению уровня HbA1c как можно ближе к норме (около 6%), по возможности избегая значимой гипогликемии. Указанием к усилению терапии является повышение уровня HbA1c >7%.

Результаты 30-летнего наблюдения за больными СД 2-го типа в рамках UKPDS (основные результаты получены в 1997 г., однако участники исследования продолжали обследование до 2002 г.) показывают, что хороший контроль гликемии в первые годы, особенно в дебюте заболевания, сохраняет свою значимую роль и в дальнейшем через многие годы заболевания. Установлено, что в группе интенсивного контроля в итоге отмечены более низкая смертность (относительный риск снижения общей смертности 13%; /»=0,007) и меньшее количество макро- и микрососудистых осложнений (относительный риск снижения частоты развития микрососудистых осложнений - 24%, /=0,001; ИМ - 15%; /=0,014). Таким образом, достижение полной ком-

| Ночная гликемия Дневная гликемия 1

завтрак обед ужин

L Пациенты с уровнем НЬА1с 7-7.9% (л=32)

lilt! i i Базовый уровень lili

8 10 12 14 16 Время дня, часы

Рис. 2. Колебания гликемии при суточном мониторировании уровня глюкозы у больных СД 2-го типа с уровнем НЬА1с 7-7,9%.

пенсации углеводного обмена, снижение уровня HbAlc менее 7% в первые годы заболевания, до развития сердечно-сосудистых осложнений, является необходимым для профилактики риска развития и прогрессирования макрососудистых осложнений .

Суточное мониторирование гликемии у пациентов с СД 2-го типа показало, что ухудшение состояния углеводного обмена проходит три стадии, начинаясь повышением постпрандиальной гликемии (ППГ), затем - утренней гликемии натощак и заканчиваясь развитием ночной гипергликемии. . Контроль гликемии натощак необходим, однако обычно он не отражает характер и колебания гликемии в течение суток. Состояние натощак составляет лишь довольно непродолжительный временной отрезок после периода ночного голодания (рис. 2).

Отсутствие контроля связанных с приемом пищи пиков концентрации глюкозы в крови является ключевым фактором недостаточного контроля гликемии при СД 2-го типа. Неадекватное снижение гликемии после приема пищи ведет к тому, что повышенный уровень глюкозы сохраняется в течение дня. Эта ситуация в значительной степени обусловлена аномальным характером постпран-диальной секреции инсулина. Отсутствие ранней фазы стимулированной пищей секреции инсулина наблюдается уже в дебюте СД 2-го типа. Данные ряда исследований показали, что постпранди-альный пик глюкозы при СД 2-го типа является результатом сниженного, запаздывающего характера постпрандиальной секреции инсулина. Показано

Что увеличение секреции инсулина в течение 4 ч после каждого приема пищи было достоверно ниже (^<0,005) у больных СД 2-го типа, чем в контрольной группе (рис. 3). Исходные уровни секреции инсулина натощак и суточная секреция инсулина существенно не различались между группами, несмотря на более высокий уровень глюкозы у больных СД 2-го типа.

На ППГ также влияют секреция кишечных гормонов (глюкагоноподобного пептида 1-го типа и др.) и секреция глюкагона. ППГ индуцирует окси-дативный стресс, повышает экспрессию молекул адгезии, ухудшает NO-зависимую дилатацию сосудов, в целом приводит к дисфункции эндотелия .

О6,DO 10,00 14,00 10.00 22.00 02,00 06,00

Время суток, ч

Рис. 3. Постпрандиальная секреция инсулина в норме и при СД 2-го типа.

Гипергликемия после еды или ППГ является фактором риска развития осложнений и обусловливает необходимость целенаправленной коррекции;

Необходимо обеспечить тактику лечения, направленную на снижение уровня глюкозы после еды у лиц с ППГ;

Нефармакологические и фармакологические средства лечения должны приводить к нормализации уровня ППГ;

Уровень глюкозы через 2 ч после еды не должен превышать 7,8 ммоль/л (140 мг/дл) до тех пор пока не появится опасность развития гипогликемии.

ППГ и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. После завершения исследования DCCT в 1995 г. было высказано предположение, что средний уровень HbA1c не полностью отражает степень гипергликемии и риск развития сосудистых осложнений. Было проведено несколько исследований, цель которых состояла в изучении влияния ППГ на риск развития сосудистых осложнений.

Отражением нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) является ППГ (уровень глюкозы натощак и HbA1c повышены лишь незначительно). Следовательно, НТГ можно рассматривать как модель изолированной ППГ. Исследование Honolulu Heart Study установило взаимосвязь между увеличением частоты развития ишемической болезни сердца (ИБС) и возрастанием уровня глюкозы через

Цель исследования DECODE (The Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) заключалась в определении риска смерти от любой причины в зависимости от показателей ГПН и через 2 ч после ПТТГ. Был проведен анализ исходных уровней глюкозы натощак и через

2 ч после приема 75 г глюкозы (ПТТГ) в 13 проспективных европейских когортных исследованиях. Обследованы 25 000 больных СД. Средний период наблюдения составил 7,3 года, в конечный анализ были включены данные 22 514 пациентов; средняя длительность наблюдения составила 8,8 года. На основании полученных результатов был сделан вывод: относительный риск смерти растет с повы-

шением уровня глюкозы через 2 ч после ПТТГ (см. таблицу).

В исследование DIS (Diabetes Intervention Study) были включены более 1000 пациентов с впервые выявленным СД 2-го типа. Целью исследования было выявление факторов риска развития ИБС, ИМ и смерти от любой причины. Период наблюдения составил 11 лет. Многофакторный анализ показал, что ППГ, но не уровень глюкозы натощак является независимым фактором риска смерти от любой причины. Достоверные различия по числу случаев смерти на 1000 человек наблюдались при ППГ более 10,0 ммоль/л (р<0,05). Кроме того, была прослежена взаимосвязь между частотой развития ИМ у больных СД 2-го типа через 11 лет от начала исследования и ППГ в начале исследования: риск развития ИМ был на 40% выше у больных с ППГ >10,0 ммоль/л. Контроль ППГ приводит к снижению частоты развития ИМ и уменьшению смертности от любой причины.

Результаты исследования Kumamoto показали, что ППГ у больных СД 2-го типа тесно связан с микрососудистыми осложнениями. Увеличение ППГ более 180 мг/дл, уровня HbA1c более 6,5%, ГПН более 110 мг/дл сопровождалось прогрессированием ДР и нефропатии .

На основании результатов множества исследований, описывающих взаимосвязь между ППГ и развитием осложнений СД, в январе 2008 г. IDF опубликовала руководство по контролю ППГ со следующими основными рекомендациями .

1. Уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после еды не должен превышать 7,8 ммоль/л (140 мг%), но при этом желательно избегать гипогликемии.

3. Эффективность режимов лечения должна мо-ниторироваться в соответствии с необходимостью для оценки эффективности терапии, направленной на достижение целевых показателей уровня глюкозы в плазме крови после еды.

4. Достижение целевых показателей как ППГ, так и ГПН является важным фактором оптимального гликемического контроля.

Исследование DECODE. Отношение риска смерти в зависимости от уровня глюкозы натощак (ГПН) и через 2 ч после приема глюкозы (ППГ)

Смертность

Корригированное отношение риска (95% доверительный интервал)

От всех причин 1,21 (от 1,01 до 1,44; р>0,10) 1,73 (от 1,45 до 2,06; р<0,001)

От сердечно-сосудистых заболеваний 1,20 (от 0,88 до 1,64; р>0,10) 1,40 (от 1,02 до 1,92; р<0,005)

От ишемической болезни сердца 1,09 (от 0,71 до 1,67; р>0,10) 1,56 (от 1,03 до 2,36; р<0,05)

От инсульта 1,64 (от 0,88 до 3,07; р>0,10) 1,29 (от 0,66 до 2,54; р>0,10)

Рис. 4. Вариабельность гликемии в течение суток у больных СД 2-го типа и здоровых добровольцев.

5. СКГК в настоящее время является оптимальным методом оценки уровней глюкозы в плазме.

Для контроля гликемии после еды существует много нефармакологических и фармакологических видов лечения. Диеты с низкой гликемической нагрузкой полезны для контроля уровня глюкозы в плазме крови после еды. Некоторые фармакологические препараты способствуют преимущественному снижению ППГ: ингибиторы а-глюкозидазы, глиниды, инсулин короткого действия, агонисты глюкагоноподобного пептида, ингибиторы дипеп-тидилпептидазы-4.

Значение вариабельности уровней глюкозы. По данным суточного подкожного мониторирования уровня глюкозы в крови у больных СД, при стандартном проведении самоконтроля невозможно оценить в полной мере колебания глюкозы крови в течение суток, его максимальное и минимальное значение (рис. 4). Было установлено, что колебания гликемии приводят к более выраженному, чем постоянная гипергликемия, оксидативному стрессу . Вариабельность гликемии вызывает активацию оксидативного стресса, усиливает образование молекул адгезии и интерлейкина-6 . Средняя амплитуда колебаний гликемии имеет выраженную положительную корреляцию с маркерами активации оксидативного стресса .

Были проанализированы сведения о всех больных в возрасте от 0 до 21 года, поступивших в отделение интенсивной терапии детской больницы Стенфорд-ского университета, за 13 мес (с 01.03.03 по 31.03.04) . Больные СД из исследования были исключены. Оценивали концентрацию глюкозы в плазме крови, ее минимальный и максимальный уровень у каждого пациента. При наличии >3 измерений подсчитывали индекс колебаний глюкозы. Гипогликемию констатировали при уровне глюкозы <3,6 ммоль/л (65 мг/дл).

Гипергликемию анализировали при пороговых значениях 6,1 ммоль/л (110 мг/дл), 8,3 ммоль/л (150 мг/дл) и 11,1 ммоль/л (200 мг/дл). В окончательный анализ вошли 1094 больных, средний возраст 2,8 года. Установлено, что гиперглиемия, гипогликемия, особенно вариабельность гликемии, ассоциировались с более длительным пребыванием в стационаре и высокой смертностью. Значительные колебания уровня глюкозы оказывали более выраженное, чем стабильная гипергликемия, негативное влияние на водный баланс и нутритивный статус. Неблагоприятные исходы при этом опосредуются через повреждения микрососудистого русла, индуцированные высокой вариабельностью гликемии. Для улучшения прогноза и снижения риска летальных исходов авторы указывают на необходимость тщательного глике-мического контроля у реанимационных больных. Вариабельность гликемии оценивают с помощью показателя «средней амплитуды колебаний гликемии» MAGE (mean amplitud of glycmic excursions). Он рассчитывается как среднеарифметическое разницы между последовательными пиками и падениями гликемии при суточном мониторировании, которые выходят за границы стандартного отклонения (SD). Колебания гликемии после завтрака, обеда и ужина существенно различаются у одного и того же больного и могут по-разному влиять на течение заболевания.

В ряде недавних исследований было показано, что вариабельность гликемии является независимым фактором риска развития микрососудистых осложнений. Так, оценка коэффициента колебания ГПН в течение 3 лет у больных СД 2-го типа в возрасте 56-74 года и дальнейшее наблюдение за пациентами в течение 10 лет показали, что у пациентов со средним и высоким коэффициентом колебания ГПН риск смерти от всех причин был на 65% выше,

чем у пациентов с низким коэффициентом колебания ГПН (отношение шансов 1,36 при 95% доверительном интервале от 1,07 до 1,74; ^=0,018).

На III Международном конгрессе по предиабе-ту и метаболическому синдрому (Ницца, 2009) было высказано предложение использовать «сахарную тетраду» для контроля терапии СД вместо традиционной оценки нарушений гликемии только лишь по уровню НЬА1с. По мнению исследователей, необходимо контролировать гликемию натощак, ППГ, вариабельность гликемии и уровень НЬА1с.

Заключение

Контроль уровня НЬА1с - наиболее доступный и информативный способ оценки длительной компенсации СД 2-го типа. Однако данный тест имеет некоторые ограничения, которые могут влиять на

его клиническое использование. Снижение риска развития микрососудистых осложнений при снижении уровня НЬА1с является доказанным, тогда как вопрос о влиянии на макрососудистые осложнения не решен и продолжает обсуждаться. Исследование только ГПН не отражает полностью качество лечения СД 2-го типа. Было установлено, что ППГ также должна подвергаться целенаправленной коррекции. Существует потенциальная взаимосвязь между высокой ППГ и развитием сосудистых осложнений. Показано, что вариабельность уровня глюкозы может быть важным фактором риска развития осложнений СД.

Полный диапазон измерений параметров гликемии, включая уровень глюкозы в плазме крови натощак, уровень НЬА1с и уровень глюкозы после еды, может обеспечить представление об общей картине заболевания при выборе лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Ше-стаковой. 4-е изд., доп. М 2009;103.

2. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabet Care 1997;20:1183- 1197.

3. International Diabetes Federation. Global guidelines for Type 2 diabetes. www.idf.org/home/index.cfm

4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in diabetes-2010. Diabet Care 2010;33:Suppl 1:11-48.

5. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with Type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-853.

6. The DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-986.

7. Stettler C, Allemann S, Juni P. et al. Glycamic control and macro-vascular disease in type 1 and 2 diabetes mellitus. Meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2006;152:1:27-38.

8. UK Hypoglycaemia Study Group. Risk ofhypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration. Diabetologia 2007;50:1140.

9. Desousza L.C., Salazar H, Cheong B. et al. Association of Hy-poglycemia and Cardiac Ischemia: A study based on continuous monitoring Diabet Care 2003;26:1485-1489.

10. Russell-Jones D., Khan R. Insulin-associated weight gain in diabetes - causes, effects and coping strategies. Diabet Obes Metab 2007;9:799-812.

11. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных анализов. М: Медицина 2002;544.

12. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein H.C., Miller M.E., Byington R.P. et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545- 2459.

13. ADVANCE Collaborative Group, PatelA., MacMahon S., Chalmers J. et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes

in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560- 2572.

14. The ADVANCE Collaborative Group. Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation. N Engl J Med 2008;358:2560-2572.

15. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B. et al. American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabeyes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes. Diabet Care 2009;32:193-203.

16. Skyler S., Bergenstal R., Bonow R. et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. Diabet Care 2009;32:1:187-192.

17. Monnier L., Colette C, Dunseath C.J. et al. The Loss of Postprandial Clycemic control precedes stepwise deterioration of fasting with Worsening Diabetes. Care Diabet J 2007;30:263-269.

18. ß-клетка: секреция инсулина в норме и патологии. Под ред. И.И. Дедова. М 2005;31-41.

19. Polonsky K.S., Gumbiner B., Ostrega D. et al. Alterations in immu-noreactive proinsulin and insulin clearance induced by weight loss in NIDDM. Diabetes 1994;43:871-817.

20. Kawano H., Motoyama T., Hirashima O. et al. Hyperglycemia rapidly suppresses flow-mediated endothelium-dependent vasodilation of brachial artery. J Am Coll Cardiol 1999;34:1:146-154.

21. Donahue R.P., Abbott R.D., Reed D.M. et al. Postchallenge glucose concentration and coronary heart disease in men of Japanese ancestry: Honolulu Heart Program. Diabetes 1987;36:689-692.

22. The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999;354:617-621.

23. Hanefeld M. , Fischer S, Julius U. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11-year follow-up. Diabetologia 1996;39:1577-1583.

24. Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y. et al. Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetes patients. Diabet Care 2000;23:Suppl 2:B21-B29.

25. Руководство по контролю постпрандиальной гликемии. International Diabetes Federation 2008.

26. Risso A., Mercuri F., Quagliaro L. et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;281:5:E924- E930.

27. Quagliaro L., Piconi L., Assaloni R. et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis related to oxidative stress in human umbilical vein endothelial cells: the role of protein kinase C and NAD(P) H-oxidase activation. Diabetes 2003;52:11:2795-2804.

28. Piconi L, Quagliaro L, Da R.R. et al. Intermittent high glucose enhances ICAM-1, VCAM-1, E-selectin and interleukin-6 expression in human umbilical endothelial cells in culture: the role of poly(ADP-ribose) polymerase. J Thromb Haemost 2004;2:8:1453-1459.

29. Kupper A. Wintergers V. Association of Hypoglycemia, Hyperglycemia, and Glucose Variability With Morbidity and Death in the Pediatric Intensive Care Unit. Pediatrics 2006;118:173-179.

30. Muggeo M. Fasting Plasma Glucose Variability Predicts 10-Year Survival of Type 2 Diabetes Patients: The Verona Diabetes Study. Diabet Care 2000;23:45-50.

Гликемический профиль, скорей всего, самое информативное исследование при определении истинного содержания глюкозы в крови, которое принято называть гликемия. Напомним, что поскольку глюкоза является важным источником энергии, гликемия (то есть ) поддерживается в определенных пределах.

Мозг, например, может правильно функционировать только при устойчивом уровне гликемии. Если уровень глюкозы падает меньше 3 ммоль/л или увеличится до уровня более, чем 30 ммоль/л, первое, что произойдет – человек потеряет сознание и, возможно, впадет в кому.

В большинстве своем мы до появления проблемы не интересуемся показателями гликемии. Конечно же при ежегодных осмотрах терапевт просит сдать кровь для общего анализа, в котором присутствует графа “уровень глюкозы”. Если все в пределах нормы, то терапевт кивнет головой и на этом все. А вот если уровень оказался за пределами нормы – начинается паника.

После того, как вы “удивили” терапевта показателем гликемии, например, в объеме 12 ммоль/л, вам сначала зададут вопрос о том, когда впервые был зафиксирован такой “потрясающий” результат. Если впервые, то естественно желание повторить тест, чтобы исключить ошибку.

Но чаще всего выписывают направление на специализированное исследование: тест толерантности к глюкозе (иначе называемый глюкозотолерантный тест) или же определение гликемического профиля. Если ситуация с первым тестом более или менее ясна, то со вторым тестом не все однозначно.

Если вам предложили сделать тест толерантности к глюкозе, то подготовьтесь к утреннему забору крови также, как идя на обычный общий анализ. Этой подготовки достаточно. Обратите внимание на то, что этот тест критичен к временным нормативам. То есть пропускать время четырех подряд взятий проб крови нельзя. Иначе график не будет отражать точные данные.

Итак, в промежутке с 8 до 9 утра вы сдаете первую пробу крови. Затем вам предстоит выпить стакан воды, в котором растворено 75 гр. глюкозы. Для детей воду готовят исходя из нормы 1.75 г. на килограмм веса. После этого берутся три пробы через каждые полчаса. Время забора проб вам укажет процедурная медсестра. Следите внимательно.

Теперь о втором варианте, который не очень справедливо называют гликемическим профилем. Суть метода проще, чем глюкозотолерантный тест, хотя бы количеством заборов проб крови – их всего две. Первая проба берется, как и в первом варианте – натощак. Время с 8 до 9, но желательно в восемь или около того.

Сразу после сдачи пробы пациент должен позавтракать в обычном варианте. Либо дома, либо принесенной с собой едой. Еда обычная, чтобы не искажать картину. Получается, что завтрак состоялся примерно в 8.30, а через полтора часа – в 10.00 второй забор пробы крови.

Справочно. Из двух указанных исследований тест толерантности к глюкозе будет точнее отражать состояние гликемии во времени, чем второе исследование. Однако будем честны – в первом тесте все же четыре взятия пробы, что не очень нравится лаборатории. Именно по этой причине и выполняется второй вариант теста. Но правильно ли он называется?

Что такое гликемический профиль

На самом деле, даже четыре пробы глюкозотолерантного теста не дают точную картину уровня глюкозы. Это короткий по времени срез данных, который охватывает не самый насыщенный период дня. А людям, которые уже получили неприятность в виде диагноза “диабет” нужны более точные данные.

Вот тут как раз и будет важным гликемический профиль, который предназначен для суточного мониторинга уровня глюкозы крови. В течение обычных суток, в ходе обычного ритма жизни с нагрузками в разное время суток с обычным питанием возможно отследить объективные изменения гликемии.

Внимание. Гликемический профиль есть систематический суточный мониторинг гликемии, но не два замера с утра.

Данная процедура имеет особое значение в терапии сахарного диабета, так как позволяет обеспечивать контроль над применяемой схемой лечения.

Правила забора крови

Сдача проб крови в течение суток предполагает либо посещение лаборатории в назначенные часы (в том числе и ночью), что для людей в

возрасте не является комфортным, либо вызов процедурной медсестры на дом, что не очень дешево.

Очень часто пациентам с сахарным диабетом эндокринологи настоятельно рекомендуют иметь индивидуальный глюкометр для личного пользования, который для суточного мониторинга как раз и подходит.

Наличие глюкометра позволит больному:

изменить дозировку инсулина при погрешностях в питании;
вовремя уловить угрожающее жизни состояние гипогликлемии;
предотвратить формирование скачков глюкозы, особенно негативно сказывающихся на сосудах мелкого калибра;
чувствовать себя более свободным в своих действиях.

Следует иметь в виду, что иногда глюкометры искажают истинные показатели гликемии. Шансы получить максимально достоверный результат измерения становятся выше, если руководствоваться следующей памяткой:

необходимо произвести санацию участка, с которого будет осуществляться забор крови, не применяя спиртосодержащих веществ. Оптимальный вариант – воспользоваться мыльным раствором;
не стоит выдавливать каплю крови, ее ток должен быть свободным;
кровоснабжение дистальных фаланг пальцев усилится, если помассировать их до начала выполнения процедуры. Того же эффекта можно достигнуть, опустив кисть руки вниз. Или добиться расширения сосудов путем термического воздействия: согреть ладонь у батареи, воспользоваться теплой водой или другим источником тепла;
исключить нанесение косметических продуктов на область кожи, задействованной в проведении манипуляции;
важно применять одно и то же измерительное устройство для определения показателей гликемии, не заменяя его в течение суток на другое.

Покупка глюкометра для личного пользования выдвигает два объективных вопроса:

какова будет стоимость каждого анализа
сумею ли я делать забор крови.

Средняя цена тест-полоски (один анализ) для глюкометра 20 рублей. Поскольку гликемический профиль предполагает 10 замеров в течение суток, то общая его стоимость будет примерно 200 рублей. Оцените затраты в лаборатории или вызов на дом и решите, что для вас лучше.

Забор крови из собственного пальца, конечно же представляет на первом этапе определенную психологическую трудность. Однако со временем возникнет привычка и этот барьер уйдет. В любом случае миллионы людей во всем мире пользуются глюкометрами.

Алгоритм мониторинга

Гликемический профиль дает полное представление об изменении концентрации сахара в плазме крови на протяжении суток. Существуют правила, диктующие последовательность забора крови при проведении анализа:

первое исследование проводится сразу после утреннего пробуждения натощак;
второе – до начала завтрака;
третье – после утреннего приема пищи, спустя полтора часа;
четвертый и пятый раз кровь берется перед обедом и через 1.5 часа после него соответственно;
шестой и седьмой – перед и спустя 1,5 часа после ужина;
восьмое измерение необходимо осуществить перед тем, как лечь спать;
девятое – в 00.00;
десятый раз воспользоваться глюкометром придется в 3: 30 утра.

Расшифровка полученных данных

Всемирная организация здравоохранения предоставляет нормы уровня глюкозы как в цельной капиллярной крови, так и в венозной плазме для здорового человека. Знание этих значений поможет правильно интерпретировать данные, полученные в ходе исследования гликемического профиля.